Kuruluşundan 15 ay sonra, Kasım 2002’de, katıldığı ilk genel seçimlerde, toplam seçmenin %26’sının, sandığa gidenlerin de %35’inin oylarıyla milletvekillerinin %64’ünü alan AKP, yıllar içinde ittifaklarını saf dışına iterken, 2013 Aralık ayı itibariyle büyük ortağıyla koalisyonu da bozdu. Haziran 2015 tarihinde gerçekleştirilecek milletvekili seçimleri öncesinde, genel olarak bakıldığında, AKP Hükümetlerinin Türkiye’de bir yandan ulusötesi şirketlerin, uluslararası sermayenin dönemsel gereksinimleri kapsamında üretim ve bölüşüm alanını yeniden düzenlemiş olduğu, öte yandan da hem kendi sermaye gruplarını ve medyasını yaratmış, hem de hemen bütün organlarıyla devleti yeniden kurmayı başarmış olduğunu görmekteyiz. Kendilerini 28 Şubat mağduru ve askeri vesayet karşıtı olarak tanımlayıp liberallerin de büyük katkılarıyla toplumsal meşruiyetini de kısa sürede sağlamış olan AKP, günümüzde vesayetin ana kaynağı durumuna yükselmiştir. Bu yazıda AKP Hükümetlerinin, toplumsal üretim ve bölüşüm alanlarından bir tanesi olan, sağlık hizmetleri alanında gerçekleştirdikleri düzenlemeler ile söz konusu düzenlemelerin esas olarak uluslararası sermayenin gereksinimleri ve yönlendirmesiyle hayata geçirildiği verileriyle ortaya konmaya çalışılacaktır.

Dünyada Kırklı Yıllardan Sonra Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

Kapitalist ülkelerde sağlık hizmetleri, 20. yüzyılın ikinci yarısının başında, toplumsal bölüşümün yeniden düzenlendiği bir alan haline geldi. Söz konusu gelişme, bir yandan kapitalizmin dönemsel (savaş sonrası yeniden inşa, emek-gücü gereksinimi vb.) gereksinimleri, öte yandan kapitalizmin reel sosyalizmle rekabetinin başat etkisiyle biçimlendi. Özellikle Avrupa’da savaş nedeniyle büyük sayılarda ölümlerle nüfusun azalması, yaygın sakatlık ve yoksulluk, sağlık ve eğitim başta olmak üzere sosyal hizmetlerin tümündeki çöküş, özetle, yaşam ve üretim alanlarının durumu savaş sonrasında topyekün bir inşa faaliyetini zorunlu kıldı. Aynı dönemde, reel sosyalizmin yaşanmakta olduğu ülkelerde sosyal hizmetlerin tümünde olduğu gibi, sağlık hizmetleri de toplumsal kaynaklardan finanse edilip, toplumsal hedeflerle sunuluyordu. Bu durum da sağlık hizmetlerinin, kapitalizmin hüküm sürdüğü ülkelerin bir bölümünde 2. emperyalist paylaşım savaşının ardından reformizmin içeriğinin önemli bir parçası olarak, sosyal devlet uygulamaları kapsamında, kamusal olarak finanse edilmesini ve sunulmasını koşulladı. Sağlık hizmetleri, bu uygulamaların bir bölümünde doğrudan genel bütçeden (ulusal sağlık sistemi-Beveridge modeli), bir bölümünde de genel bütçe destekli kamu sağlık sigorta sistemi (Bismark modeli) adıyla çalışanlardan sağlık primi toplanarak finanse edildi. Bu ülkelerin hemen tümünde kamu, hem hükümet hem de yerel yönetimler olarak, ilaç ve tıbbi cihaz üretimi dışında, sağlık alanında aktif ve kapsamlı olarak yer aldı. Neredeyse tekelleşti.[1] Temelde bu uygulamaların etkisiyle sağlık hizmeti, zaman içinde yurttaşlar tarafından kullanılan ve aranılan bir hizmet alanına dönüştü. Ekonomi deyimiyle zaman içinde sağlık hizmetlerine talep oluştu. Önceki yıllarda arzla yaratılan sağlık hizmeti talebi söz konusuyken, 70’li yıllarla birlikte, ekonominin diğer alanlarında olduğu gibi, sağlıkta da hizmetin arzını talep belirlemeye başladı.[2] Başka bir ifadeyle, bu ülkelerin yurttaşları sağlık hizmeti talep eder konuma geldiler-getirildiler.

Yetmişli yılların ikinci yarısından itibaren kapitalizmin yapısal krizinin çözümüne yönelik olarak, toplumsal yaşantının bütün alanları yeniden yapılandırılırken, sağlık alanında da benzer gelişmeler yaşandı. Küresel sermaye ve uluslararası örgütleri, sağlık hizmetlerine talebin boyutunu, genişleme potansiyelini ve kışkırtılabilirliğini fark ederek, sağlık alanının yeni bir birikim alanı olabileceğini belirledi. Sağlık alanının birikim alanı haline getirilebilmesi için bu alanın sermayenin yatırım yapabileceği ve artı değerin maksimizasyonunun sağlanabileceği biçimde düzenlenmesi için gerekli olan hem yapısal hem de fonksiyonel girişimlerde bulundular.[3]

Kapitalizmin yeniden yapılandırılması kapsamında ikinci olarak da reformizm/sosyal devlet uygulamaları döneminde biçimlenmiş olanın aksine, sağlık hizmetleri sunumu toplumsal bölüşümün yeniden düzenlendiği (üretim ilişkileri korunarak, toplumsal kaynakların dağılımındaki eşitsizliklerin göreli olarak azaltılması hedefiyle kamusal-parasız hizmet sunumu vb.) alan olmaktan çıkartıldı. Bunun sonucunda, sağlık harcamalarının, sağlık hizmetini kullananlar tarafından karşılanmasının/yapılmasının sağlanması amacıyla uygun duruma getirilmesi için gerekenler hayata geçirildi.[4]

Kapitalizmin Yapısal Krizi, Dünya Bankası ve Sağlıkta Reform

Yetmişli yıllarda görünür hale gelen kapitalizmin yapısal krizinden çıkabilmek için Dünya Bankası (DB) ile Uluslararası Para Fonu (IMF) seksenli yılların başında belirleyip, hem çevre hem de merkez kapitalist ülkelerde “yapısal uyum politikaları”nı uygulamaya koydurdular. Bu kapsamda maliyet artışından kaynaklandığını iddia ettikleri bir ‘sağlık krizi’ni, bunu engellemek ve ortadan kaldırmak için de ‘sağlıkta reform’ uygulamasının zorunluluğunu[5] hükümetlere dayattılar. DB, sağlık alanındaki yapısal uyum programını “Sağlık Reformu” olarak adlandırdı.

Uygulamaya konduğu ülkelerde, genel olarak ortalama beş, sekiz yılda tamamlanan sağlık reformu kapsamında hemen bütün ülkelerde sağlık alanında gerçekleştirilenler; a) eşitsizlikleri önleyecek iddiası ile sosyal güvenlik kurumlarının birleştirilmesi b) maliyet etkililik, etkinlik sağlayacağı iddiası ile hizmet sunumu ile finansmanının birbirinden ayrılması c) kamu verimsizdir iddiasıyla mülkiyet ve hizmet sunumunda özelleştirme (kamu hastanelerinin özel sektöre satılması, kamu sağlık kurumlarının işletmeleştirilmesi, kamu özel ortaklığı (şehir hastaneleri vb.) d) ademi merkeziyetçilik yaşanan sorunların ilacıdır iddiası ile desantralizasyon ve sağlık bakanlıklarının karar vericilikten arındırılarak, yalnızca düzenleyici olması ve karar vericiliğin kamu finans kurumuna devredilmesi e) hekim seçme özgürlüğü yaratacağı iddiasıyla aile hekimliği sisteminin kurulması f) hem kapsam dışılığın önlenmesi hem de “sağlık hizmetlerinin de maliyeti var, herkes bedelini gelir durumuna göre ödemeli” gerekçesiyle sağlık hizmetlerinin genel bütçeden karşılandığı ülkelerde sağlık primi ödemesiyle karakterize genel sağlık sigortası (GSS) uygulanması, GSS’nin uygulanmakta olduğu ülkelerde prim ödemelerinde kişilerin paylarının artırılması g) sağlık hizmetlerine gereksiz başvuru ve kullanımın engellenmesi gerekçesiyle katılım payı vb. uygulamalardır.[6]

Türkiye’de Sağlık Reformu-Sağlıkta Dönüşüm

Türkiye’de yaşanan süreç Devlet Planlama Teşkilatı (DPT) adına DB kredisiyle, DB Nüfus, Sağlık ve Beslenme Bölümü tarafından gerçekleştirilip, 18 Mart 1986 tarihiyle kamuoyuyla paylaşılan “Türkiye Sağlık Sektörü Araştırması” ile başlatılmıştır. Bununla birlikte, sağlık reformunun gerçekleştirilmesi, diğer ülkelerden farklı olarak oldukça uzun sürmüş ve 1 Ocak 2012 tarihinde tamamlanmıştır. Türkiye’de sağlık reformunun-sağlıkta dönüşümün tamamlanma tarihi, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası (SSGSS) Yasası’nın bütün maddeleriyle söz konusu tarihte yürürlüğe girmesi ile Kasım 2011’de yayımlanıp, uygulaması için bir yıl süre belirlenen ve Sağlık Bakanlığı’nın görev ve işlevi ile merkez ve taşra teşkilatını A’dan Z’ye yeniden yapılandıran 663 sayılı KHK’nin de hayata geçirilmeye başlanması tarihleridir.

Dünyada Sağlıkta Reform

DB, sağlık alanı için saptanmış olan; sağlık alanının yeni bir birikim alanı olarak biçimlendirilmesi ve sağlık hizmetleri sunumunun toplumsal bölüşümün yeniden düzenlendiği alan olmaktan çıkarılması hedeflerine ulaşılabilmek için gerekli olan ideolojik, ekonomik ve teknik her türlü hazırlığın merkezi haline getirildi. Bununla da yetinilmeyip, uygulamaların bizzat belirlendiği ve gerçekleştirildiği, devamında da uygulamaların her aşamasının değerlendirilip, gerekli müdahalelerin planlandığı bir laboratuvar ve karargâh özelliğine kavuşturuldu. Bu durum, söz konusu alanın özelliklerini de dikkate alarak, sağlık reformunu biyolojik silah, uygulamaları-süreci de biyolojik savaş olarak adlandırmamızı doğrulayacak niteliktedir. Çünkü toplumsal sağlığı bozan bir etken olarak sağlıkta reform, DB’de (laboratuvarda) üretilmiş ve emekçi sınıflarla, bağımlı kapitalist ülkelere karşı silah olarak kullanılmıştır.[7]

Günümüzde Dünyada ve Türkiye’de Sağlık Sistemleri

Yirmibirinci yüzyılın ikinci dekatına başladığımız bu yıllar itibariyle DB merkezli bir uygulama (biyolojik savaş) olarak Türkiye de dâhil bütün ülkelerde hayata geçirilen sağlık reformu;

  1. Ülkelerin sosyal, ekonomik ve sağlık durumları dikkate alınmaksızın kapitalist ülkelerde tek bir model-tek tip olarak uygulanmıştır.
  2. Temel amaç, kapitalizmin yeniden düzenlendiği dönemde-küresel kapitalizmde, sağlık alanının yeni bir birikim alanı haline getirilmesi ve sağlık alanının toplumsal bölüşümün yeniden düzenlendiği alan olmaktan çıkartılmasıdır.
  3. Bu nedenle, sağlık reformu özü itibariyle emekçi sınıfına bir saldırıdır. Bunun için diğer özellikleri de göz önüne alındığında, program olarak biyolojik silah, uygulama-süreç olarak da biyolojik savaş olarak adlandırılabilir.
  4. Sağlık reformu, hem merkez hem de çevre kapitalist ülkelerde ana hatlarıyla tamamlanmıştır.
  5. Sağlık reformu ile; a) sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanı birbirinden ayrılmıştır. b) sosyal güvenlik kurumları tek çatı altında toplanmıştır. c) kamu hastaneleri ve kamusal sağlık hizmetleri özelleştirilmiş, özel sektörün payı artırılmıştır. d) sağlık primi, katılım payı, reçete bedeli, hizmet fark bedeli vb. uygulamalarla cepten sağlık harcamaları artırılmıştır. e) özelikle aile hekimliği sistemiyle birinci basamak sağlık hizmetleri de piyasaya eklemlendirilmiştir. f) Sağlık bakanlıkları, planlama ve denetleme birimleri haline getirilmiştir.[8]

Sağlık Hizmetlerinin Finansman Modelleri

Sağlık sistemlerinin beş bileşenden oluştuğu, dünya genelinde kabul edilmektedir. Bunlar; kaynakların sağlanması, örgütlenme, işletme, ekonomik destek ve hizmet sunumu olarak sıralanabilir.[9]

Kaynakların sağlanması da üç alt başlıkta ele alınmaktadır; herhangi bir biçimde kaynak ayrılmayıp kişilerin kendileri tarafından karşılanması, Kaynak Yok olarak adlandırılmaktadır. Bu kapsamda cepten ödemelerle hizmete ulaşılabilmektedir.

İkincisi, Genel Bütçe’dir. Sağlık hizmetlerinin finansmanı hükümet ve/veya yerel yönetimler aracılığı ile genel bütçeden karşılanır (Beveridge Modeli).

Üçüncüsü de Sağlık Sigortası’dır. Sağlık sigortası, gelecekteki sağlık risklerine karşı bir ön ödeme planıdır. Kamu ve özel sağlık sigortası olmak üzere birbirinden farklı iki tipi vardır. Kamu sağlık sigortası (Bismarck Modeli); genellikle toplumun belirli bir gelir düzeyinin altındakiler için zorunludur. Düzenli aylık geliri olanları (çalışanları) kapsar. Gelire orantılı prim ödenir ve prim miktarı sağlık riskleriyle ilişkisizdir. Kamu sigorta kurumu sağlık hizmeti sunabilir (direkt sistem), sağlık hizmetini satın alabilir (endirekt sistem) ya da her ikisini birlikte (karma sistem) yürütebilir. Kişi çalıştığı-primi kesildiği (ödediği) sürece sağlık hizmeti kapsamındadır. Genellikle çalışma dönemi sonunda emeklilik hakkı kazananlar, bu dönemde prim ödemeden kapsamda kalır, hizmetten yararlanırlar. Bu modelde çoğu zaman devlet de sağlık için oluşturulan bu fona genel bütçeden düzenli katılımda bulunmaktadır.

Özel sağlık sigorta sisteminde ise, yalnızca sigortalanan prim öder. Prim miktarı sağlık risklerine göre belirlenir ki bu uygulama Aktüeryal Sistem olarak adlandırılmaktadır. Sigorta kapsamına alınacak sağlık risklerinin kapsamı arttıkça, sigortalının ödeyeceği prim miktarı da artar. Prim miktarı sigorta yaptıracak kişinin demografik ve sağlık özelliklerine (yaş, kronik hastalık durumu vb.) göre de farklılık gösterir. Hastalanma riski yüksek olanlar (hizmetten daha fazla-sık yararlanma potansiyeli taşıdıkları gerekçesiyle) daha yüksek prim öderler. Fon yönetimi, diğer bir ifadeyle, sağlık sigorta şirketleri özeldir, sigortalıları için özel ya da kamu sağlık kuruluşlarından hizmet satın alır. Sigortalı ile fon yönetimi (sağlık sigorta şirketi) arasındaki sözleşme genellikle bir yıl ile sınırlıdır. Sözleşmenin süresi bittiğinde, tarafların kararı ile yenilenmesi gerekir. Sigorta şirketi de sözleşmeyi yenilememe hakkına sahiptir. Özellikle riski artan sigortalılar bu tür sorunları yaygın olarak yaşamaktadır. Sigorta şirketleri, sigortalılar arasında, sigortalılık döneminde, yeni kronik bir hastalık tanısı alanlardan poliçeyi yenileme döneminde, aynı teminat paketi için daha yüksek prim talep edilmekte ya da kanser vb. maliyeti yüksek hastalığı tespit edilmiş kişilere teminat paketi satmayabilmektedir.

Modellerin içerikleri yukarıdaki gibi genellenebilmekle birlikte, uygulama alanında farklılıklar taşıyabilmekte, herhangi bir ülkede ikisi ya da üçü bir arada uygulanabilmektedir. Ülkelerin sağlık finansman modelleri, uyguladıkları modelden en geniş nüfusu kapsayan-en yaygın modelin adıyla isimlendirilmektedir. Örneğin, İngiltere’de genel bütçe, Almanya’da kamu sağlık sigortası ve ABD’de özel sağlık sigortası uygulaması en yaygın olan modellerdir ve adı geçen ülkeler bu sağlık finansman modelleri ile adlandırılmaktadırlar. Bununla birlikte, üç ülkede de sağlık hizmetlerinin finansmanında cepten uygulama ile birlikte diğer modeller sınırlı da olsa uygulanmaktadır.[10]

Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı

Türkiye’de 20 Mayıs 2006 tarihine kadar, hizmet akdiyle çalışanların (işçilerin) 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kurumu, kendi nam ve hesabına çalışanların (esnaf) 1479 sayılı Bağ-Kur, devlet memuru olarak çalışanların 5434 sayılı Emekli Sandığı, tarımda hizmet akdiyle çalışanların 2925 sayılı ve tarımda kendi nam ve hesabına çalışanların 2926 sayılı Yasa’lar kapsamında sosyal güvenlikleri sağlanmaktaydı. Söz konusu tarihte uygulamaya giren 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Yasası ile üç kamu sosyal güvenlik kurumu tek çatı altında birleştirilmiştir. SGK, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’na bağlı bir kurum olup, diğer kamu sigorta primleriyle birlikte sağlık sigorta primlerini de toplanmakta ve sigorta kapsamındakiler için devlet, özel ve üniversite hastanelerinden tedavi edici sağlık hizmeti ile eczanelerden ilaç satın almaktadır. Diğer bir ifadeyle, daha önce üç ayrı kurum tarafından gerçekleştirilen sağlık harcamasını 2008 yılının başından itibaren tek elden yapmaktadır.

31 Mayıs 2006 tarihinde kabul edilip, 1 Ocak 2007 tarihi itibariyle uygulamaya girmesi öngörülmesine karşın, Anayasa Mahkemesi tarafından bazı maddelerinin iptal edilmesi nedeniyle 1 Ekim 2008 tarihinde (önemli bir bölümü) uygulamaya giren 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası (SSGSS) Yasası’yla birlikte Türkiye’de sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için bazı istisnalar dışında, yurttaşlara sağlık primi ödemesi koşulu getirilmiştir. Yine bu Yasa ile Türkiye’de sağlık hizmeti sunumu ile sağlık hizmetlerinin finansmanı birbirinden ayrılmıştır. Tedavi edici sağlık hizmetleri Sağlık Bakanlığı (SB), üniversite ve özel hastaneler tarafından sunulurken, bu kurumlardan en büyük hizmet alıcısı SGK olmuştur. SGK, prim topladığı sigortalılarının tedavi hizmet giderlerini belirli koşullar kapsamında bu kuruluşlara ödemektedir. Bunun dışında ilaç giderleri de yine bu kurum tarafından belirli koşullar altında ödenmektedir. Devlet memurlarının sağlık giderleri ilgili bakanlıkların bütçelerinden karşılanmaktadır. Emekli olduktan sonra ise aktif çalışırken ödedikleri prim karşılığında SGK (ES) tarafından karşılanmaktadır.

Bununla birlikte, SGK’ye düzenli sağlık primi ödüyor olmak sağlık hizmetlerini kullanabilmek için yeterli değildir. Aile hekiminize muayene olduğunuzda da size yazılan her bir reçete başına 3 TL reçete katılım payı, eğer reçetede üçten fazla ilaç varsa her biri için birer TL daha ödemeniz gerekiyor. Yetmiyor. Eczaneye gidiyorsunuz önce ilaç katılım payı (toplam ilaç bedelinin çalışan için %20, emekli için %10’si), yetmiyor, fiyat farkı adı altında (size yazılan ilacın en ucuzu ile size verilecek olan arasındaki fark) bir ödeme daha yapmanız gerekiyor. Muayene için hastaneye giderseniz SGK sizden bu sefer özel hastane ve vakıf üniversite hastanesi için 12 TL, üniversite hastanesi için 8 TL, SB hastanesi için 5 TL muayene katılım ücreti alıyor. Özel hastanede yapılmakta olan her işlem için SGK’nin o hastaneye ödeyeceği hizmet bedelinin %200’ü kadar fark ücretini de ayrıca ceplerinden ödemeleri gerekiyor. Örneğin, kamu sağlık sigortası olan bir kişi (SGK’li) devlet ve kamu üniversite hastanelerinden herhangi bir ek ödeme yapmadan aldığı 300 TL’lik bir hizmeti, özel hastane ve vakıf üniversitesi hastanesinden alabilmek için 600 TL cepten ödeme yapmak zorunda. Yanlış anlaşılmasın, o hastaneye SGK’nin de ayrıca 300 TL ödeme yapması gerekiyor. Özetle, hükümet yetkisindeki bir kararla, devlet ve kamu üniversite hastanelerinde 300 TL olan bir hizmet, özel hastane ve vakıf üniversitesi hastanesinde 900TL. SGK, 2012 yılında, özel hastanelere tedavi bedeli olarak 7 milyar 244 milyon TL öderken, aynı dönemde özel hastaneler, SGK kapsamındaki bu hastalarından ayrıca yaklaşık 14 milyar 488 milyon TL fark ücreti bedeli aldılar. Sonraki yılların (2013 ve 2014) verilerini henüz yayımlayamadılar. Son olarak, sosyal güvenlik kapsamında olmayanlar ile kapsamda olup da düzenli prim öde(ye)meyenlerin (yaklaşık 12-14 milyon kişi) sağlık harcamalarının tümünü ceplerinden yapmak zorunda olduklarını belirtmemiz gerekir.

Türkiye’de Sağlık Harcamaları

Türkiye’de 2000 yılındaki toplam sağlık harcaması bir önceki yıla göre %40 artarak gerçekleşmesine karşın, bir önceki yıla göre artış; 2003 yılında %23, 2008 yılında %12, 2012 yılında ise %10’dur. Bu durum, toplam sağlık harcamalarındaki artışın yıllar içinde giderek azalmakta olduğunu göstermektedir. Toplam sağlık harcamaları içinde yatırım harcamalarının payı 2008 yılına kadar düzenli olarak artış göstermesine karşın, 2009 yılından itibaren azalmaya başlamıştır. Son dört yıl için sağlıkta yatırım harcamaları payının ortalaması %5’in altındadır. Bununla birlikte, aynı yıllar için cari sağlık harcamalarında bir artış söz konusudur. Bu durum toplumun sağlığı için asgari düzeyde yatırımın tercih edildiğini, harcamaların neredeyse tümünün sağlık hizmetlerinin sunumu için (cari) kullanıldığını, bir başka ifadeyle, günü kurtarmaya yönelik olduğunu açığa çıkarmaktadır.

Türkiye’de kamu harcamaları içinde sağlık harcamalarının payı özellikle 2008 yılından itibaren düzenli olarak azalmaktadır. Kamu sağlık harcamalarının faiz dışı kamu harcamaları içindeki payı 2003 yılında %14.7, 2008 yılında %15.2 ve 2012 yılında %11.7 olarak gerçekleşmiştir.[11]

Sağlık Harcamalarının Kaynağı

Bu ara başlığı iki yönden incelememiz gerekir. Birisi devlet (kamu) sağlık harcamalarında SGK’nin harcamalarının payının diğeri de sağlık harcamalarının ana kaynağının kamu mu yoksa kişiler mi olduğunun belirlenmesidir.

SGK tarafından yapılan sağlık harcamalarının genel devlet (merkezi ve yerel devlet ile SGK) toplam cari sağlık harcamaları içindeki payı 2002 yılında %53.4, 2003 yılında %62.1, 2008 yılında %63.2, 2010 yılında %65.5 ve 2012 yılında %73.1’dir. SGK’nin sağlık harcamalarının toplam devlet (kamu) sağlık harcamaları içindeki payı yıllar içinde artarken, merkezi ve yerel devletin payı azalmaktadır. Özetle, sağlık hizmeti harcamalarından devlet her yıl biraz daha çekilmekte, yurttaşın yükü giderek artırılmaktadır. Bir başka ifadeyle AKP Hükümetleri sağlık harcamalarını topladıkları primlerden karşılamaktadır.

SGK bir kamu kurumu olmasına karşın, gelirlerinin kaynağı genel bütçe değildir. Gelirinin çok büyük bölümünün kaynağı, patronlardan ve çoğu da emekçilerden ve kendi hesabına çalışanlardan olmak üzere topladığı primlerdir. Hâl böyleyken, sağlığa yapılan genel devlet harcamasının toplam sağlık harcaması içindeki payı SGK harcamaları dışarıda tutulup, yalnızca merkezi ve yerel devlet harcamaları olarak alındığında, toplam cari sağlık harcamaları içinde devlet tarafından yapılmış harcamaların gerçek payının, 1999 yılı için %27.3, 2002 yılı için %29.1, AKP Hükümeti’nin ilk yılında, 2003’de %27.0, 2007 yılı için %27.4, 2009 yılı için %30.9, 2010 yılı için %26.9, 2011 yılı için %27.0 ve 2012 yılı için %20.5 olduğu ortaya çıkmaktadır. Özetle, Türkiye’de, 2012 yılında, sağlık için yapılan 100 TL’lik harcamanın yaklaşık 80TL’sini yurttaşın kendisi yapmıştır. Bir başka ifadeyle, Türkiye’de sağlık harcamalarının ana kaynağı devlet değil, kişilerin kendileridir.[12]

Sosyal Güvenlik Kapsamındaki Nüfus

SGK verilerine göre, Türkiye’de nüfusun 2007 yılında %20.5’i, 2008 yılında %20.0’si, 2009 yılında %19.7’si, 2010 yılında %17’si, 2011 yılında %14.7’si ve 2012 yılında da %17.3’ü sosyal güvenlik kapsamı dışındadır. 2012 yılında yaklaşık 13 milyon 800 bin kişi sağlık güvencesi kapsamı dışında kalmıştır. Başka bir ifadeyle AKP devleti bu yurttaşlarımızı yok saymıştır.[13]

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Harcamaları

SGK, kapsamındaki sigortalılar için devlet, devlet üniversitesi ve özel hastanelerden tedavi hizmeti satın almaktadır. Sigorta kapsamındakilerin yatarak tedavileri ile bu dönemdeki ilaç harcamalarının tümünü, ayakta tedavi için gerekli ilaç harcamalarının ise eş değer en ucuz ilaç fiyatı üzerinden emekliler ve bağımlıları için %90’ını, çalışmakta olan ve bakmakla yükümlü oldukları için de %80’ini karşılamaktadır. SGK, yapılan düzenlemelerle sigortalıların optik ile tıbbi cihaz ve malzeme giderlerinin karşılanmasını neredeyse ortadan kaldırır biçimde sınırlamıştır.

Sağlık sigortası kapsamındakilerin sağlık ödemelerinin SGK tarafından karşılanmasının tek koşulu düzenli prim ödenmesi ve prim borcu olmaması değildir. Yukarıda da ifade edildiği gibi sayıları ve bedelleri her geçen yıl artırılan katılım paylarının da ödenmesi gerekmektedir. Bu uygulamaların yarattığı mali yük nedeniyle, özellikle kronik hastalığı olanlar, her seferinde reçete yazdırmaktansa, ilaçlarını eczanelerden kendi ceplerinden ödeme yaparak almayı tercih etmektedirler. Çünkü böylece almaları zorunlu olan ilaca, SGK’ye ödemek zorunda kaldıkları toplam katılım ücretinden daha ucuza ulaşabilmektedirler. Bu tutum, söz konusu maliyet hesabı nedeniyle, kronik hastalığı olanlar dışında da yaygınlaşmıştır. Birçok SGK’li ilacını muayene ve reçete katılım ücreti ödememeden cepten harcamayla almayı tercih eder hale gelmiştir.

SGK, tedavi gideri olarak 2002 yılında 2 milyar 831 milyon TL harcarken, 2003 yılında 4 milyar 362 milyon TL , 2007 yılında 10 milyar 267 milyon TL, 2010 yılında 18 milyar 381 milyon TL ve 2012 yılında da 29 milyar 142 milyon TL harcamıştır.[14] Buna göre, SGK’nin 2012 yılındaki tedavi giderleri 2002 yılına göre 10 kattan daha fazla artış göstermiştir. Bununla birlikte, bu dönemde hükümetlerin sigorta kapsamındakilerin tedavi giderlerinin hangi hastanelerden karşılanmasını tercih ettikleri de önem taşımaktadır. Çünkü sağlık hizmetlerinin yeni bir birikim alanı olarak kullanılmasının ana aracı hastane hizmetleri, dolayısıyla özel hastanelerdir.

SGK, 2002 yılında tedavi hizmeti satın almak için harcadığı paranın %64’ü ile devlet, %22’si ile üniversite ve %14’ü ile özel hastanelerden hizmet satın almayı tercih ederken, 2011 yılında tedavi hizmeti satın almada devlet hastanelerinin payı %52’ye, devlet üniversite hastanelerinin payı %18’e düşürülmüş, özel hastanelerin payı ise %30’a yükseltilmiştir. SGK’nin tedavi hizmeti satın almadaki tercihini belirlemek için, 2012 yılındaki kurum paylarını 2002 yılınınkiyle karşılaştırdığımızda özel hastanelerin payının %78 oranında artarken, devlet hastanelerinin payının %10, devlet üniversite hastanelerinin payının da %19 oranında azaltılmış olduğu görülmektedir.

Bu dönemde kurulan özel hastanelerin yatak kapasitelerinin öncekilere göre büyüklüğü, uluslararası sermaye ile ortaklıkları ve hastane zincirleri tercihleri dikkat çekmektedir. Türkiye’de Mega Özel Hastaneler Döneminin başlangıcı olarak düşünülebilecek 2006 yılında toplam özel hastane sayısı 305, yatak sayısı 13707 iken bir özel hastane başına düşen ortalama yatak sayısı 44.9’dur. Bir sonraki yılda ise toplam özel hastane sayısı 365’e, yatak sayısı 17995’e ve bir özel hastane başına düşen ortalama yatak sayısı da 49.3’e yükselmiştir. İçinde bulunduğumuz söz konusu dönemle ilgili en son veriler 2013 yılına aittir. Bu yıl itibariyle toplam özel hastane sayısı 550’ye, özel hastanelerin toplam yatak sayısı 37983’e ve özel hastane başına ortalama yatak sayısı da 69.1’e ulaşmıştır.[15]

Özet Yerine

  1. Merkez ve bağımlı kapitalist ülkelerde sağlık hizmetleri, doksanlı yıllardan itibaren, toplumsal bölüşümün yeniden düzenlendiği alan olmaktan çıkartılmıştır.
  2. Küresel kapitalizmle birlikte sağlık alanı sermaye için yeni bir birikim alanı haline dönüştürülmüştür.
  3. Sağlıkta reform uygulamaları hiçbir ülke için özgün olmayıp, Dünya Bankası merkezli bir faaliyettir.
  4. Sağlıkta Dönüşüm Programı, sağlıkta reformun Türkiye’deki adıdır.
  5. Türkiye’de sağlık harcamalarının ana kaynağı genel bütçe değil, prim ve doğrudan cepten harcama biçiminde, kişilerin kendileridir.
  6. AKP Hükümetleri döneminde sağlıkta devlet harcamalarının yaklaşık üçte ikisi, kişilerden topladıkları primlerden karşılanmıştır.
  7. Türkiye’de nüfusun 2011 yılında %14.7’si ve 2012 yılında da %17.3’ü sosyal güvenlik kapsamı dışındadır.
  8. SGK, tedavi hizmeti satın almada yıllar içinde özel hastaneleri öncelemektedir. Söz konusu öncelik sağlık hizmetlerinin toplumsal maliyetini artırmaktadır.

 

Not: Bu yazı, yazarın, “Türkiye’de Sağlık Harcamaları: Kim Kimin İçin Harcıyor?”, İçinde: Sağlık(sız)lık Yıllığı 2013, Editörler: Hande Arpat, Ekin Sönmez, Osman Güven, Yazılama Yayınevi, Mart 2014, İstanbul., makalesindeki saptamaları esas alınıp, güncellenerek hazırlanmıştır.

DİPNOTLAR

[1] Hamzaoğlu, O. (2009) “Kapitalizmde Sağlık Hizmetleri ve Dünyada ve Türkiye’de Sağlık Reformu”, Almanak 2008 içinde; İstanbul, SAV Sosyal Araştırmalar Vakfı, ss. 459-72.

[2] Hamzaoğlu, O. (2013) “Dünyada Sağlık Reformu Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm: Gerçekler ve Belgeleri”, Toplum ve Hekim, 28(3), ss. 172-180.

[3] A.g.e.

[4] A.g.e.

[5] World Bank (1987) Financing Health Services in Devoloping Countries: An Agenda for Reform, Washington.

[6] World Bank. (1993) World Development Report 1993, Investing in Health. New York: Oxford University Press.; Homedes, N., Ugalde, A. (2005) “Why Neoliberal Health Reforms Have Failed in Latin America”, Health Policy, 71: 83-96. ; Hamzaoğlu, O. (2007) “Sağlık Sistemleri Dosyasından Akılda Kalanlar”, Toplum ve Hekim, 22(3), 239-40.

[7] Hamzaoğlu, O. (2013) “Dünyada Sağlık Reformu Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm: Gerçekler ve Belgeleri”, Toplum ve Hekim, 28(3), 172-180.

[8] Hamzaoğlu, O. (2013) “Dünyada Sağlık Reformu Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm: Gerçekler ve Belgeleri”, Toplum ve Hekim, 28(3), 172-180.

[9] Roemer MI (1993) “National Health Systems Through The World”, Annual Review of Public Health 14: 335-353.

[10] Hamzaoğlu, O. (2010) “Hizmetleri Metadır, Finansman Kaynaklarının Kökenindeki Farklılık Sömürü Oranındaki Farklılıktan Kaynaklanır”, Almanak 2009 içinde; Sağlık İstanbul, SAV Sosyal Araştırmalar Vakfı, ss. 465-476.

[11] TÜİK (2010) Haber Bülteni, Sayı:29, 22 Şubat 2010, Sağlık Harcama İstatistikleri 1999-2007 Yılı Sonuçları; TÜİK (2011) Haber Bülteni, Sayı:34, 18 Şubat 2011, Sağlık Harcama İstatistikleri, 2008; TÜİK (2013) Haber Bülteni, Sayı:15871, 10 Ekim 2013, Sağlık Harcamaları İstatistikleri, 2009-2012.

[12] TÜİK (2010) Haber Bülteni, Sayı:29, 22 Şubat 2010, Sağlık Harcama İstatistikleri 1999-2007 Yılı Sonuçları; TÜİK (2011) Haber Bülteni, Sayı:34, 18 Şubat 2011, Sağlık Harcama İstatistikleri, 2008; TÜİK (2013) Haber Bülteni, Sayı:15871, 10 Ekim 2013, Sağlık Harcamaları İstatistikleri, 2009-2012.

[13] SGK (2013) İstatistik Yıllığı 2012, Ankara.

[14] A.g.e.

[15] Hamzaoğlu, O. (2014) Türkiye’de Özel Hastaneler: Sermayenin Yeni Birikim Alanı ya da AKP’nin Patron Sevgisi. Toplum ve Hekim, 29(6), 430-438.